发布时间：2022-05-22 10:19:29
抗心绞痛医治以改进患者的病症是漫性冠脉综合征（CCS）管理方法必不可少的一部分。抗心绞痛药品缓解病症的作用在较大水平上在于心绞痛的不确定性体制。普遍的抗心绞痛药品，根据扩大冠状动脉毛细血管和调整心肌耗氧量的确定要素来充分发挥抗心绞痛的功效。除此之外，还可利用调整磷酸化新陈代谢来减轻心绞痛。
漫性冠脉综合症患者的最好抗心绞痛医治对策尚不确立。2019 ESC手册提议对于患者的并发症和心血管系统特点开展精准医疗挑选。近日，Nature Reviews Cardiology发布的一篇具体描述明确提出依据心绞痛的病理生理学和抗心绞痛的作用机制来挑选药品或药品组成。
抗心绞痛药品的作用机制
心肌缺血性是由冠脉大毛细血管或微血管功能问题造成的心肌O2和营养成分供求不平衡引起的，潜在性的疾病生理学全过程包含表皮功能问题、心外膜冠脉粥样硬化、尺寸毛细血管的抽搐及其毛细血管功能问题。
心肌耗氧量的关键影响要素是心跳、心血管收拢力和心房壁支撑力。抗心绞痛医治的关键总体目标是提升缺血性地区的氧供货，降低黄秋葵牡蛎胶囊正品店非缺血性地区的O2耗费。完成这类均衡关键经过下面三种体制：
（1）提升冠状动脉或侧支的血液，改进O2供货，药品包台湾黄秋葵牡蛎胶囊含硝酸酯类和钙通道阻滞剂（CCB）；
（2）根据心血管系统干涉降低非缺血性地区的耗氧量，根据减少心率和心跳缓解窃血，药品包含CCB、β受体阻滞剂和伊伐布雷定；
（3）提升心肌体细胞的能量利用率，降低O2耗费并造成大量的ATP，药品包含雷洛嗪和曲美他嗪等。
图1 抗心绞痛药品的作用机制概述
1.左室毛细血管
（1）硝酸酯类药
硝酸酯类药物包含硝酸甘油片（GTN）、单硝酸异山梨酯（ISMN）和硝酸异山梨酯（ISDN）等。这类药可以左室毛细血管（提升O2供货），减少前、后负荷（降低心肌耗氧量），并可以提升侧支血容量，进而减轻心绞痛病症。
硝酸酯类药的耐受和表皮功能问题危害了这类药的应用。尼可地尔不会受到耐受力和表皮功能问题的危害，且对孔径慢性心衰、毛细血管经挛心绞痛（变异性心绞痛）的医治。
（2）钙通道阻滞剂
CCB分成二氢吡啶类（DHP；例如，氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、坎地沙坦等）和非二氢吡啶类（地尔硫 和维拉帕米）。二氢吡啶类CCB可以左室毛细血管，提升O2供货，减少后负荷，还可减缓动脉硬化进度；非二氢吡啶类CCB具备负性灶时、负性传输和负性肌张力功效，可以减少心肌耗氧量，提升左室期时长，还可左室毛细血管，提升O2供货，减少后负荷。
二氢吡啶类CCB可以与β受体阻滞剂协同应用，非二氢吡啶类CCB不可与β受体阻滞剂合用。CCB（例如氨氯地平）是毛细血管经挛心绞痛和一些类型的毛细血管心绞痛患者的优选治疗方法。
因为其立即的负性肌张力功效，CCB在HFrEF患者中是禁止使用的，但针对HFpEF患者的高血压的治疗或冠心病心室率操纵是可靠的。
2.减少心肌耗氧量
（1）β受体阻滞剂
β受体阻滞剂的首要功能是降低心率，提升左室期时长，增加冠脉血液时长，减少心肌耗氧量。β受体阻滞剂还能降低身心健康心肌的耗氧量，降低血液再次遍布。β受体阻滞剂可减少黄秋葵牡蛎胶囊正品店最近心肌梗塞或漫性HFrEF患者的致死率。
可选择性β1受体阻滞剂或具备毛细血管扩张功效的β受体阻滞剂，如卡维地洛或奈必洛尔，不但可以医治心绞痛，还可用以降血压或慢性心衰。
（2）伊伐布雷定
伊伐布雷定可选择性抑止窦房结 If 电流量，降低心率，降低心肌耗氧量，提升左室期延续时间。基本心跳越高，伊伐布雷定降低心率的功能越强。和非可选择性β受体阻滞剂对比，伊伐布雷定不危害静息时的冠脉孔径，也不会变弱健身运动时冠脉血容量的提升。
研究表明，伊伐布雷定可降低HFrEF患者的心脑血管病致死率和心力衰竭住院治疗率。观察性研究表明，伊伐布雷定与β受体阻滞剂协同应用合理且安全性。
应防止伊伐布雷定与维拉帕米或地尔硫 协同应用。
3.调整心血管新陈代谢
调整心血管新陈代谢是漫性冠脉综合征和慢性心衰的治疗方法之一。
（1）降低油酸运输
脂肪细胞中的油酸鼓励受生长激素和神经系统生长激素刺激性（包含β-肾上腺激素能刺激性）的调整。一些β受体阻滞剂很有可能会减少空着肚子三酰甘油浓度值，这可能是应用β受体阻滞剂医治的慢性心衰患者心肌油酸摄入降低的缘故。
（2）抑止膜蛋白油酸摄入
CPT1抑止可阻拦油酸进到膜蛋白并造成葡萄糖氧化的代偿性提升。丙二酰辅酶A脱羧酶缓聚剂是一类新型药物，根据诱发其内源缓聚剂丙二酰辅酶A的累积来阻隔CPT1的活力。在临床前研究中，丙二酰辅酶A脱羧酶抑止推动了葡萄糖氧化和缺血性后心功能的修复，而且在缺血性后和心肌梗塞后几个星期内都观查到了这类干涉的好处。
（3）抑止油酸空气氧化
曲美他嗪是3-酮酰基辅酶A硫解酶的竞争缓聚剂，可降低心肌油酸运用；该药还可改进全身上下甘精胰岛素敏感度，调整心血管新陈代谢。关键的是，曲美他嗪对心血管系统并没有实际性危害，因而针对因血压低而不可以承受β受体阻滞剂或CCB的患者而言，是一种医治挑选。现阶段强烈推荐曲美他嗪做为一线医黄秋葵牡蛎胶囊价格治不耐受或有症状患者的协助医治挑选。
雷洛嗪可以刺激性葡萄糖氧化，抑止膜蛋白中的油酸运用；该药可以抑止晚钠电流量（INa），减少心房壁支撑力（降低心肌耗氧量）。抑止晚钠电流量也会增加QT间期。因而，长QT综合症患者或已经接纳增加QT间期用药治疗的患者应预防应用雷洛嗪。雷诺嗪可缓解心绞痛病症并提升运作耐糖量，而并不会危害心跳或血压值。MERLIN-TIMI 36实验资料显示，雷洛嗪很有可能具备抗心率失常功效，而且对身患糖尿病患者、以往心绞痛或B型利钠肽水准上升的患者更合理。除此之外，雷洛嗪还可减少HbA1c水准。
抗心绞痛罗盘
虽然现在的手册强烈推荐β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂做为一线医治，但沒有直接证据说明这种药品好于二线医治。根据科学研究直接证据和诊治手册，并考虑到病理生理学、血夜动力学模型和药学，Edoardo Bertero等对伴或不伴心衰的CCS患者的用药治疗明确提出了提议，即“抗心绞痛罗盘”（antianginal compass）。血压值降低或心跳降低被视作清除药品滴定管的标准，再次服药会进一步减少相对应的心血管系统主要参数。
图2 抗心绞痛罗盘
备注名称：对于不一样漫性冠脉综合征患者的心血管系统情况、左心室作用和并发症量身定做抗心绞痛用药治疗计划方案。CCB，钙通道阻滞剂；DHP，二氢吡啶；LAN，高效硝酸酯类药；pEF，左心室射血分数（LVEF）≥40%的其他状况；rEF，射血分数减少的慢性心衰。
血压高和高心跳患者更易于挑选药品，可挑选CCB和β受体阻滞剂。HFrEF患者应首先考虑到β受体阻滞剂和伊伐布雷定（窦性心律且心跳≥70 bpm）。针对血压低或低心跳的患者，雷洛嗪和曲美他嗪是可靠的，无论患者伴或不伴HFrEF。
除开心血管系统要素，还要考虑到并发症和特殊情况。在糖尿病患者合拼CCS患者中，雷洛嗪可减少糖化血红蛋白水准，并降低反复性缺血性。有关β受体阻滞剂的挑选，卡维地洛在糖尿病患者患者中比可选择性β1受体阻滞剂具备更有益的新陈代谢特点，但这类功效是不是具备愈后关联性尚不确定性。一般而言，抗心绞痛药品不容易明显损害肾脏黄秋葵牡蛎胶囊功能，但针对经肾脏功能代谢的药品应考虑到调节服药剂量。
不易治心绞痛
难治性心绞痛更多见于弥漫型或中重度冠脉病症（CAD）患者，其血运重建通常不彻底，或合拼阻塞性肺气肿CAD以外的冠脉变病，例如冠状动脉毛细血管功能问题或冠脉痉挛。
除此之外，受体心脏疼痛认知的神经系统通道缺点很有可能造成不易治心绞痛。近些年，发生了一些对于神经系统传送的治疗方法，例如经皮或皮下组织神经系统电刺激性、脊椎刺激性或是中枢神经摘除术等。总而言之，漫性不易治仍是一个临床医学难点，但在不久的以后也许会发生新的治疗方法。
根据遗传基因和体细胞的治疗法及其新的干预对策的发展有希望用以医治虽然接纳了最好用药治疗但仍不断发生心绞痛病症而且对心肌血运重建无反映或不适宜开展心肌血运重建的患者。
参考文献数据库索引：Edoardo Bertero, Gerd Heusch, Thomas Münzel, et al. A pathophysiological compass to personalize antianginal drug treatment. Nature Reviews Cardiology. 2021; 18: 838–852.
